Micosi nasali nel cane e nel gatto.

Le cavità nasali e sinusali sono un luogo ideale per la crescita e lo sviluppo di colonie micotiche a causa di alcune condizioni (buio, calore, umidità ed anfrattuosità) che rappresentano condizioni ottimali per qualsiasi micete. Nelle numerose segnalazioni bibliografiche riferite a micosi intranasali nel cane e nel gatto i principali agenti eziologici riportati sono Aspergillus sp, Penicillium sp, Cryptococcus neoformans, Blastomyces dermatitidis, Histoplasma capsulatum, Alternaria sp.

Aspergillosi
Aspergillus sp. é un micete saprofita, ubiquitario e presente in grandi quantità nel terreno, sulle piante di casa, in mobili e suppellettili fatti con fibre vegetali, attorno alle gabbie degli uccelli e nella polvere di casa. I ceppi riconosciuti patogeni sono circa una ventina ma la grande maggioranza, sia in medicina umana che veterinaria, appartengono alla specie A. fumigatus. L’Aspergillosi è la micosi nasale più frequente nel cane ed è stata segnalata sporadicamente anche nel gatto.
Generalmente sono colpiti cani maschi di razze meso- o dolicocefale, giovani generalmente in ottime condizioni di salute generale.
Tale patologia è associata alla presenza di corpi estranei endonasali, neoplasie, traumi, anche se non pare che ci siano fattori predisponenti.
Studi immunologici hanno però evidenziato che, anche dopo l’eliminazione dell’agente eziologico, si protraggono a lungo disfunzioni  a carico degli elementi linfoidi di derivazione B e T.
Così come nell’uomo, anche nel cane esiste una forma disseminata che colpisce polmoni, ossa, reni, cervello;  in genere, però, pazienti con localizzazione nasale  non mostrano interessamento di altri siti e viceversa.
Il micete penetra nell’organismo attraverso le cavità nasali per inalazione delle spore o perchè veicolato da corpi estranei (es. vegetali); a seconda della carica infettante e del tempo di esposizione possono essere interessati anche i seni frontali e le porzioni più caudali dei turbinati etmoidali.
L’Aspergillus non invade la mucosa, ma resta in superficie e produce sostanze in grado di distruggere i tessuti mucosali ed ossei sottostanti; l’apparente stato di immunocompetenza, poi, fa sì che spesso l’infezione sia scambiata con la rinosinusite erosiva cronica non invasiva.

Quadro clinico
Il sintomo più frequente è lo scolo nasale che si presenta prima monolaterale e diventa poi bilaterale per lisi del setto nasale o delle ossa frontali; il materiale può uscire spontaneamente o in seguito a starnuti ed è di tipo catarrale-purulento, giallo-verdastro, denso e maleodorante, a volte con striature ematiche o con rinorragia copiosa.
Il cane raramente presenta lisi ossee e deformazioni esternamente evidenziabili, ma cerca di sottrarsi alla palpazione e presenta respiro rumoroso, a bocca aperta, con stertore respiratorio.
Non patognomonica, ma fortemente indicativa di infezione aspergillare, è l’erosione del tartufo in seguito allo scolo nasale contenente alte concentrazioni di tossine micotiche.
Con il progredire della malattia si osservano anoressia, abbattimento e scolo oculare per ostruzione del canale naso-lacrimale; è associata anche linfoadenomegalia dei linfonodi zigomatici, sottomandibolari e cervicali.

Diagnosi
La diagnosi certa è difficile da ottenere e, spesso, nessuna indagine singola è abbastanza  accurata; si rende necessario quindi associare diverse metodiche.

• esame colturale: si parte da un tampone nasale o dallo scolo nasale; numerosi sono però i falsi positivi (fino al 40%) ottenuti da animali sani o con neoplasia nasale o i falsi negativi dovuti ad infezioni batteriche secondarie o alla scarsa concentrazione aspergillare dovuta al fatto che le colonie micotiche sono concentrate in profondità. Valido potrebbe essere l’esame colturale eseguito a partire da una biopsia ottenuta per via endoscopica
• esame sierologico: valuta il titolo anticorpale specifico nei confronti del patogeno in questione; si possono usare da doppia diffusione in gel di agar (DDGA), l’immuno-elettroforesi (IE) ed il test ELISA. I primi 2 sono sensibili e specifici, mentre l’ELISA è meno affidabile; un esito negativo con DDGA potrebbe essere comunque un falso negativo se la patologia è nelle fasi iniziali
• diagnostica per immagini: l’esame radiografico può essere utile per lo sceening; vanno eseguite almeno 3 proiezioni (latero-laterale, “a bocca aperta”, e “sky line”). Lo studio radiografico permette di individuare lesioni riferibili (ma non patognomoniche) a micosi nasali, ma no n permette di evidenziare con precisione la diffusione della malattia e la lisi ossea con conseguente insuccesso terapeutico se non complicazioni derivanti dalla terapia per allagamento delle cavità nasali. La TC permette di evidenziare l’integrità della lamina cribrosa dell’etmoide e questo possibilità risulta importante se la micosi coinvolge la parte più caudale delle cavità nasali per la possibile penetrazione del farmaco usato nella terapia a livello del SNC
• rinoscopia: è la procedura indispensabile per la diagnosi e deve essere eseguita dopo valutazioni diagnostiche e tomografiche che aiutino l’endoscopista ad individuare le zone più significative da esaminare.
  All’endoscopia di visualizza, in caso di aspergillosi, rarefazione dei turbinati con ampi spazi nelle cavità nasali che vengono occupati da abbondante materiale visco giallo-verdastro a volte mescolato con sangue coagulato
• citologia: i campioni raccolti sono usati per allestire preparati che sono poi colorati con colorazioni rapide tipo Romanowsky (MGG, Diff-Quik) ed osservati al microscopio ottico; si rilevano, all’osservazione, flogosi neutrofilica con batteri fagocitati in numero generalmente elevato e miceti in forma di ammassi di materiale nero-verdastro circondati da cellule infiammatorie.
  Il vantaggio dell’esame citologico è che permette di formulare una diagnosi mentre il paziente è in anestesia e, eventualmente, anche la terapia nella stessa seduta anestesiologica

Terapia
Esistono diverse possibilità:

• terapia sistemica: i farmaci rivelatisi più efficaci sono 2 derivati imidazolici di sintesi, cioè il fluconazono e l’itraconazolo.
  Il primo è somministrato per bocca ogni 12 0re per almeno 10 settimane nel cane, mentre il secondo si può impiegare sia nel cane (ogni 12 ore) che nel gatto (ogni 24 ore) per 10 settimane; entrambi hanno numerosi effetti collaterali, in particolare la epato-tossicità che rende necessario il monitoraggio della funzionalità epatica durante il periodo di somministrazione
• terapia topica: i farmaci somministrati per via locale si sono rivelati più efficaci rispetto alla terapia sistemica; tra i principi attivi maggiormente usati ci sono Clotrimazolo e Enilconazolo.
  Quest’ultimo è somministrato attraverso cateteri inseriti chirurgicamente nelle cavità nasali e/o sinusali (a seconda della diffusione della patologia) 2 volte al giorno per 10-15 gg.
  Il Clotrimazolo rappresenta, attualmente, la terapia d’elezione per l’aspergillosi nasale del cane; si somministra nello stesso identico modo dell’Enilconazolo o attraverso l’allargamento atraumatico delle cavità rinosinusali (procedura di prima scelta) e permette la remissione dei sintomi in 2 settimane.
  Un controllo a distanza di 3-4 settimana dal termine della terapia è sempre consigliato per evidenziare un’eventuale ricrescita micotica e per permettere la somministrazione di altro farmaco prima che compaiano nuovamente i sintomi.
  Alla terapia antimicotica è opportuno associare anche una copertura antibiotica ad ampio spettro per 2 settimane a causa della concomitante infezione batterica secondaria.

Criptococcosi
Criptococcus è un micete molto diffuso nei terreni  contaminati dal guano dei piccioni (var. neoformans) o da foglie di eucalipto marcescenti (var. gattii).
Questa micosi è la patologia fungina nasale più diffusa nel gatto, mentre nel cane in tale sede è solo sporadica.
Il micete penetra nell’organismo per via inalatoria e diffonde per contiguità al SNC, con l’aria inspirata ai polmoni e per via ematica ai reni ed agli altri organi.
L’immunideficienza secondaria ad infezioni virali (es. l’HIV nell’uomo) pare essere una causa predisponente l’infezione da Criptococco tanto nella specie umana quanto in quella animale (gatti FIV+/FeLV+), anche se la prevalenza di animali colpiti dalle suddette patologie virali nella popolazione di animali affetti da Criptococcosi non è superiore a quella di una popolazione di gatti non colpiti dalla patologia fungina; la concomitanza dei virus di FIV e FeLV ha condizionato però in modo negativo l’esito della terapia con itraconazolo.
Secondo uno studio pare che siano maggiormente colpiti i gatti maschi e di razza siamese indipendentemente dall’età, mentre i cani più affetti sono i soggetti adulti di giovane età di razza alano e pinscher.

Quadro clinico
La sintomatologia riscontrabile in caso di criptococcosi è pressochè sovrapponibile a quella che si osserva in caso di Aspergillosi; unica eccezione è che, nel cane, la localizzazione delle lesioni è prevalentemente a livello di occhi e SNC.

Diagnosi
L’esame citologico a partire da campioni ottenuti per diverse vie (scolo nasale, tampone, aspirato di lesioni cutanee, umor acqueo, liquor) è un metodo rapido ed efficace per effettuare la diagnosi; tutte le colorazioni di tipo Romanowsky risultano adatte.
Per l’esame colturale il terreno in piastra utilizzato l’agar Sabouraud incubato a 37°C sul quale il micete cresce formando colonie  dall’aspetto liscio, mucoide, lucido e brillante di colore bianco sporco; la crescita in coltura non è però sufficinete a confermare l’infezione poichè il Criptococco può essere isolato anche da lavaggi nasali effettuati su animali sani.
L’RX del cranio mostra un aumento della radiodensità delle cavità nasali per accumulo di fluido o per la presenza di neoformazioni, ma la lisi di turbinati ed erosione delle ossa nasali possono confondere simulando una neoplasia maligna.
Esiste un test di agglutinazione  su lattice per l’antigene capsulare (Serum Latex Cryptococcal Antigen Agglutination Test – LCAT) che può essere eseguito su siero, urine o liquor; questo test è molto sensibile e specifico e, ad alti titoli anticorpali, corrispondono quadri più gravi di malattia anche se titoli anticorpali alti non indicano necessariamente una  scarsa risposta alla terapia.

Terapia
Fra i vari antimicotici impiegati nella terapia della criptoccosi il fluconazolo e l’itraconazolo sono stati impiegati con successo nel gatto.
Il primo dei 2 è attualmente considerato come farmaco d’elezione e viene impiegato 2 volte al gg per un periodo variabile da 3 a 6 mesi.

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